【서식 6】

시니어인턴십 참여기업신청서

기업개요	사업장명		대표자
	사업자등록번호		주요사업
	상시근로자수		담당부서
	홈페이지		FAX
	담당자 및 연락처		이메일 주소
	소재지	□□□□□
모집 사항	모집인원			모집직종	운영기관 문의 후 작성
	근무시간			참여 기 간	. . . ～ . . . ( 개월)
	운영계획	- 오리엔테이션, 운영방안 - 계속고용계획		자격사항	(자격증,전산활용,운전여부 등)
	직 무 교육	- 개발원·운영기관 연계 또는 직접운영
	시니어 인턴십 시행이후 계속고용 예정인원 명 (%)계획
○ 참여기업 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다. ○ 위와 같이 시니어인턴십 참여기업으로 신청합니다. 년 월 일 신청인： 대표자 (인 또는 서명) 한국노인인력개발원장 귀하
【구비서류】 1. 사업자등록증 사본 1부 2. 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 1부

【서식 7】

인턴십 지원 협약서

제1조(목적) 이 협약은 경기동부상공회의소 운영기관(이하 “갑”이라 한다)과        기업(이하 “을”이라 한다)간에 ｢시니어인턴십｣(이하 “인턴십” 이라 한다) 시행에 필요한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(유효기간 및 정부지원금 지급) ① 이 협약은 협약체결일부터 “을”에 대한 정부지원금(이하 “지원금”이라 한다) 지급이 종료될 때까지 효력을 갖는다.

② “갑”은 인턴십 운영안내에 따라 “을”이 채용한 참여자의 근무기간에 대한 지원금을 지급한다.

제3조(근무조건) 근무 장소(외근영업을 시키거나, 재택근무를 실시할 수 없음), 업무내용, 근로시간, 임금 등 근로 조건은 참여자와 체결한 ｢인턴십 약정서｣에 따른다.

제4조(시니어 인턴십 참여신청서의 비치) “을”은 시니어 인턴십 참여신청서를 사업장에 게시 또는 비치하고, 그 운영계획 내용을 참여자에게 주지시켜야 한다.

제5조(참여기업의 협력의무) “갑”은 사업 운영과 관련하여 운영안내에 의거하여 “을”에게 자료제출을 요구하거나, 현장점검을 위해 사업장 출입 등을 실시할 수 있으며, “을”은 이에 성실히 응해야 한다.

제6조(운영상황의 통보) “을”은 사업 운영실적을 “갑”이 정하는 바에 따라 통보하고, “갑”의 실적파악을 위한 요구에 성실히 협조해야 한다.

제7조(정부지원금 지급) ① “갑”은 매월 “을”이 약정에 따라 인턴에게 지급한 월급여의 50%(일반형은 최고 월 30만원, 전략직종형은 최고 월 45만원)를 예산범위 내에서 기업지원금으로 지급한다.

② “갑”은 “을”이 약정종료 후 당해연도 계속근로계약(6개월 이상)을 체결하고 참여자를 채용한 경우 지급절차에 따라 3개월간 근로계약에 명시된 월급여액의 50%(일반형은 최고 월 40만원, 전략직종형은 최고 월 55만원)를 예산범위 내에서 채용성과금으로 지원한다.

③ “갑”은 “을”과 참여자 사이에 약정이 해지되거나, 참여자가 중도에 근무를 포기한 경우 “을”이 지급한 임금의 50%(일반형은 기업지원금 월 최고 30만원, 채용성과금 월 최고 40만원, 전략직종형은 기업지원금 월 최고 45만원, 채용성과금 월 최고 55만원)를 지급한다.

④ “을”은 매월 급여일에 참여자에게 급여를 지급한 다음, 10일 이내에 출근부, 참여자 급여지급명세서, 급여 입금확인증, 입금통장 사본, 고용보험피보험자격이력내역서(피보험자용) 및 고용보험 일용근로내역서(피보험자용)(최초 1회시에 한함)를 첨부한 기업지원금 지급신청서를 “갑”에게 제출하여야 한다.

⑤ “을”은 참여자에 대하여 “갑”의 지원금 수령일과 관계없이 ｢인턴십 약정서｣에서 정한 날에 우선 급여를 지급하여야 한다.

제8조(제재) ① “갑”은 “을”이 허위 또는 기타 부정한 방법으로 참여자를 채용하는 경우 지원금을 지급하지 아니한다.

② “갑”은 “을”이 최저임금 및 사회보험 가입 등 근로관계 법령을 준수하지 않을 경우 지원금을 지급하지 아니한다.

③ “갑”은 “을”이 채용인원 한도를 초과하여 채용하거나 임의로 채용한 참여자에 대하여는 지원금을 지급하지 아니한다.

④ “갑”은 “을”이 “갑”으로부터 알선을 받기 전에 채용하거나, 채용일 전 3개월 이내에 취업한 사실이 있는 자 등 운영안내에 위반하여 참여자를 채용하는 경우에는 지원금을 지급하지 아니한다.

⑤ “갑”은 “을”이 약정한 기간 만료 전에 정당한 사유 없이 ｢인턴십 약정｣을 해지하는 경우 그때부터 지원금을 지급하지 아니하고, 추후 3년간 인턴십 참여를 배제한다.

⑥ “을”이 운영안내 및 약정을 위반한 경우 “갑”은 운영안내에 따라 주의 및 시정지시, 경고, 약정해지 및 지원중단 등의 조치를 할 수 있다.

제9조(정부지원금의 반환‧상계) ① “을”이 운영안내 및 이 협약을 위반하여 부당하게 지원금을 지급받은 경우 개발원 또는 “갑”의 요구에 따라 이를 반환하여야 한다.

② “갑”이 정부지원금을 반환받아야 하는 경우 “을”에게 지급하여야 할 지원금을 상계하고 지급할 수 있다.

제10조(중도포기 등 통보) “을”은 약정기간 종료 전에 참여자가 중도 포기하거나, 중도에 약정을 변경 또는 해지해야 할 사유가 발생하는 경우 그 내용을 5일 이내에 “갑”에게 통보하여야 한다.

제11조(계속고용) ① “을”은 ｢시니어 인턴십 참여신청서｣의 운영계획 내용 중 계속고용 계획을 신의성실의 원칙에 따라 이행하여야 한다.

② 인턴을 계속 고용하고자 하는 경우에는 운영안내에 따라 당사자간 근로계약서를 작성하여 그 사본을 첨부한 채용자 명단을 운영기관에 제출하고, 계속고용 기준에 따라 고용이 유지된 경우에는 “갑”의 요청에 따라 고용 유지 사실을 확인할 수 있는 4대 보험 가입 관련 서류를 제출해야 한다.
③ “을”은 계속고용을 위한 근로계약을 체결 후 근로계약 내용의 변경 또는 해지해야 할 사유가 발생하는 경우 그 내용을 “갑”에게 통보하여야 한다.

제12조(장기취업지원) ①“을”은 인턴십 사업으로 참여자를 18개월 이상 고용한 뒤, 6개월이상 계속고용계약을 체결한 경우 장기취업지원금(90만원)을 개발원 및 “갑”에게 신청할 수 있다.

②“을”은 해당 장기취업유지자의 근로계약서 사본 등을 첨부한 장기취업유지지원금 신청서를 개발원 및 “갑”에게 지원기준일(18개월 경과시점) 이후 1개월 이내에 신청하여야 한다.

제13조(점검‧평가 등 조치) 개발원 및 “갑”은 사업이 적정하고 내실있게 운영될 수 있도록 “을”의 사업장을 방문하여 인턴십 운영계획, 약정 등의 이행여부를 확인‧점검할 수 있고, 이러한 점검 활동에 “을“은 성실히 응해야 한다.

제14조(준용) 이 협약서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계법령, 운영안내, 기타 사회통념상 합리적인 기준에 따른다.

본 약정서는 2부를 작성하여 “갑”, “을”이 기명날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

년       월       일

(갑) 경기동부상공회의소  운영기관장       (인 또는 서명)

(을)                   기업 대표     (인 또는 서명)	사업자등록번호 :

주소 :

【서식 10】

인턴십 참여신청서(참여자용)

【구비서류】 개인정보 수집·이용에 관한 동의서 2부

시니어 인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 자	□있다	□없다
2. 채용 예정기업에서 최근 3개월 이내에 근무한 사실(단, 일용직 근무 내역 제외)	□있다	□없다
3. 당해 연도에 시니어 인턴십 사업에 참여한 사실	□있다	□없다
4. 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는지 여부	□여	□부
5. 사업 신청일 현재 취업 여부	□취업	□미취업
6. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 시니어 인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장 귀하

※ 사정에 따라 운영기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 경력사항에 최근 3개월 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함						접수번호
사 진	성 명			전화번호		자택
						휴대폰
	생년월일	(만 세)
	주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거 □ 노인부부 □ 기 타
건 강 상 태	□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
희망직종명	① ② ③				희망보수		월 만원
희망근로형태	□ 주5일 □ 주3～4일 □ 주3일 미만 / □ 상용직 □ 시간제
경력사항	직장명		근무기간				담당업무
특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

【서식 11】

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

(참여자용, 복지부·개발원)

1. 인적사항

본 인	성 명		주민등록번호
	주 소

2. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 자격사항, 기타사항, 상담자 및 종합의견
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원) 등을 위해 사용합니다. ① 본인확인에 이용 : 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 특이사항, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재) ④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 노인일자리 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류 등 관련문서의 보유 및 이용기간은 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 민감정보 처리에 대한 동의

수집하는 민감정보 항목	건강상태
민감정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
민감정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 주민등록번호 등 고유식별정보와 민감정보는 노인복지법 시행령 제26조에 의해 수집·이용 및 제3자에게 제공되고 있습니다.

4. 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의

제 3자 제공정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 자격사항, 특이사항, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재)
제 3자 제공목적	시니어인턴십 사업의 선발 및 운영 점검 ※ 위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 보건복지부장관(한국노인인력개발원), 사회보장정보시스템(행복e음), 근로복지공단, 국민건강보험공단, 노동부(일모아시스템) 등에 활용될 수 있습니다.
제 3자 제공기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

20  .   .   .

본 인 :               (인 또는 서명)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하

※ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.

【서식 12】

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

(참여자용, 고용부·근로복지공단)

1. 인적사항

본 인	성 명		주민등록번호

2. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 시니어인턴십 참여정보(사업장 및 기간), 산재보험 가입이력(사업장 및 가입기간)
개인정보의 수집 및 이용목적	시니어인턴십 사업의 참여자 선발(참여자격 확인) 및 사후관리(민간취업지원) 사업운영지원 및 관리 등
개인정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지 ※ 시니어인턴십 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 관련문서의 보유 및 이용기간은 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 주민등록번호 등 고유식별정보와 민감정보는 노인복지법 시행령 제26조에 의해 수집·이용 및 제3자에게 제공되고 있습니다.

3. 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의

제공받는 기관	한국노인인력개발원
제공목적	시니어인턴십 사업의 참여자 선발(참여자격 확인) 및 사후관리(민간취업지원) 사업운영지원 및 관리 등
제공정보 항목	성명, 주민등록번호, 산재보험 가입이력(사업장 및 가입기간)
제공기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

20  .   .   .

본 인 :               (서명)

고용노동부장관(근로복지공단이사장) 귀하

※ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서는 모든 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.

【서식 13】

인 턴 십 약 정 서

(이하 “갑”이라 한다)와        (이하 “을”이라 한다)은 아래와 같이 합의하고, 각자가 이를 성실하게 준수할 것을 약정한다.

1. 약 정 기 간 : 20  .   .   ~   20  .   .

2. 근 무 장 소 :

3. 업 무 내 용 :

4. 근 로 시 간 :   요일부터   요일까지,   시  분부터   시  분까지 (휴게시간     )

※ 다만, 근무시간은 업무사정에 따라 변경․조정할 수 있다.

5. 휴가 : 1개월 개근시 다음 달 1일의 연차유급휴가를 사용할 수 있음

6. 급여 : 월(일, 시간)급 : 금       원

- 기타 제수당(별도) :  시간외수당       원,     수당      원 (해당경우 기입)

- 임금지급일 : 매월      일(공휴일의 경우는 전일)

- 지급방법 :“을”의 예금 통장에 입금

- 유급휴일은 급여에 포함됨

7. 퇴사

- “갑”은 “을”의 귀책사유(무단결근 등) 발생 시 “을”에게 서면으로 3회 이상 경고해야 하고, 운영기관에 통보하여 협의 후 퇴사처리 할 수 있음

8. 효력 및 변경통보

- 위 약정은 근로계약과 동일한 효력을 가지며, “갑”은 근로조건 변경 시 운영기관에 통보해야 함

“갑”과 “을”은 이와 같이 약정을 체결하고 이를 성실히 지킬 것을 서로 약정하며 본 계약을 입증하기 위하여 계약서 2부를 작성하여 각1부씩 보관한다.

20  .   .   .

“갑” 사 업 장 명 :
대   표   자 :                (인 또는 서명)
소   재   지 :

“을” 주       소 :
연  락  처 :
성       명 :                 (인 또는 서명)

【서식 18】

참여기업 운영실태 점검표

□ 기본현황

사업장명		대 표 자
소재지		업 종
운영 현황	[책임자] 직위 : 성명 : [부서명] [참여인원] 명

□ 운영 현황

계획인원 (A)	실 시 인 원(명)					진척률(%) (B/A)×100
					계속고용
	계 (B=C+D+E)	참여중 (C)	중도탈락 (D)	종료 (E)
※ 해당 월 말일 기준으로 누계 인원을 기재하되, 참여중 인원은 해당 월 참여자만 기재 ※ 중도탈락은 중도포기, 중도해지가 포함된 수치

□ 주요 점검내용

구분		점검결과	점검의견
사업 운영	책임자 지정 및 적정여부	□ 적정 □ 부적정
	오리엔테이션 및 직무·소양교육 실시여부	□ 실시 □ 미실시
	운영계획의 이행 - 참여자의 적성 등을 고려한 관련부서 배치 여부 - 과정·일정·내용의 이행여부	□ 적정 □ 부적정
	평가계획 및 실시의 적정성	□ 적정 □ 부적정
출결 관리	출결상황 관리의 적정 여부	□ 적정 □ 부적정
	담당자의 출결관리 확인	□ 적정 □ 부적정
인턴십 협약서 이행 실태	근무장소	□ 적정 □ 부적정
	근무시간 적정 관리 여부	□ 적정 □ 부적정
	급여의 적기 지급 여부	□ 적정 □ 부적정
	근무내용의 변경 여부 등	□ 해당 □ 비해당
중도 해지자 관리	중도해지 인원	명
	중도해지 사유 (참여자 개인별 사유 기입)
서류 보존 상태	약정서, 시니어인턴십 참여신청서, 출근부, 회계서류(지원금신청서, 지원금 지급관련 서류) 등
기 타

□ 건의사항 및 우수사례

□ 점검자 종합의견

년     월     일

점검 참여자(기업)

소    속 :

직    위 :

성    명 :            (인 또는 서명)

점검 담당자(운영기관)

기관명 :

직  위 :

성  명 :              (인 또는 서명)

교육이수 확인증

성 명	:
생년월일	:	년 월 일

상기본인은 경기동부상공회의소에서 실시한『2018년도 시니어인턴십 소양교육』을 이수하였음을 확인합니다.

□ 교  육  명 : 2018년도 시니어인턴십 소양교육

□ 교육내용 : 시니어인턴십 안내, 회사예절, 취업직종 소개 등

□ 교육일자 : 2018 .   .   .

□ 취업회사 :

2018 년   월   일

교육이수자 :            (서명)